۱- آیا زمانی که مادر و پدری را به همراه فرزند کوچکشان می بینید، غبطه می خورید؟
الف)بله ب)خیر ج)گاهی اوقات
۲- آیا زمانی که یک زوج جوان را در حال خنده می بینید، افسوس می خورید؟
الف)بله ب)خیر ج)گاهی اوقات
۳-آیا همچون گذشته از اوقات تنهایی تان لذت می برید؟
الف)بله ب)خیر ج)گاهی اوقات
۴- زمانی که در جمع دوستان متاهل هستید،به خود می گویید که ای کاش من هم متاهل بودم؟
الف)بله ب)خیر ج)گاهی اوقات
۵-آیا شده که تا به حال حضور شخصی از جنس مخالف، شما را دگرگون کند؟
الف)بله ب)خیر ج)گاهی اوقات
۶- آیا تا کنون به این موضوع فکر کرده اید که تنهایی دیگر بس است؟
الف)بله ب)خیر ج)گاهی اوقات